คลินิกฐาปนีย์กายภาพบำบัด

กลุ่มยาลดไขมัน ที่ขณะนี้ประเทศไทยมียาที่ผลิตได้เอง ในกลุ่ม Simvastatin หลายบริษัทด้วยกัน โดยมีสรรพคุณเทียบเคียงได้กับยาต้นแบบ  ข้อสำคัญในการใช้ยากลุ่มนี้ คือ การสั่งใช้ และข้อควรระวังในเรื่องยาตีกัน อาจต้องเคร่งครัด  จริงอยู่อุบัติการณ์ในการเกิดปวดกล้ามเนื้อ แม้จะไม่มากประมาณ 3-5 ใน 1,000 และถึงขั้นรุนแรงจนแหลกสลายจะน้อยกว่าก็ตาม
จากข้อมูลในต่างประเทศ ซึ่งเกี่ยวพันกับ "ดวง" หรือยีน (gene) และปัจจัยอื่นๆ ที่กล่าวไปแล้ว โดยปกติยีนที่มีบทบาทในการเกิดปฏิกิริยาที่ไม่พึงประสงค์ของยา และมีการศึกษามากจะตกในกลุ่มยีนที่ควบคุมการย่อยสลาย (metabolizing enzymes) การส่งผ่าน (transporter) ซึ่งมีผลต่อระดับยาและการขับถ่ายยาออกจากร่างกายและ ยีน HLA ซึ่งเกี่ยวพันกับปฏิกิริยาแพ้ แต่การศึกษายีนเหล่านี้มีข้อจำกัดที่ศึกษาไม่ได้หลายตำแหน่ง การศึกษาล่าสุดหมดทั้ง genome ของมนุษย์ใน 85 คน ที่ได้รับยาแล้วมีอาการทางกล้ามเนื้อกับ 90 คนที่ไม่มีอาการ พบว่าเกี่ยวกันกับยีนที่อยู่ในโครโมโซม 12 ในตำแหน่งของ SLCOIBI จากการศึกษา single nucleotide polymorphism (SNP) มากกว่า 300,000 ตำแหน่ง ซึ่งผลที่ได้นำไปทำการพิสูจน์ในผู้ป่วยกลุ่มใหญ่อีกครั้ง   การมียีนจำเพาะในตำแหน่งดังกล่าว ส่งผลควบคุมทำให้ระดับยาในเลือดเพิ่มขึ้นเป็นพิเศษ และยาเข้าตับได้มากขึ้น และยังอาจอธิบายได้ว่า ทำไมยาแต่ละตัวในกลุ่ม Statin อาจมีความดีมากน้อยไม่เท่ากัน (คณะทำงาน SEARCH วารสารนิวอิงแลนด์ เดือน ส.ค. 2008) และยังอาจเป็นข้ออธิบายได้ว่าทำไมมีผลในแต่ละเชื้อชาติต่างกัน   อาทิเช่น คนไทยมักมีอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ และมีหลายรายที่รุนแรงจนกล้ามเนื้อแหลกสลายมากกว่า แต่ทั้งนี้ทั้งนั้น อาจเกิดเนื่องจากมีตัวเสริม คือ สภาพไตบกพร่องอยู่แล้ว และมีการใช้ยาอื่นร่วมด้วย หรือเมื่อมีสัญญาณเตือนด้วยอาการเมื่อยกล้ามเนื้อก็ยังคงใช้ยาต่อไปอีกดัง เช่นในกรณีของคุณมงคล  การที่ยาลดไขมัน statin เป็นที่แพร่หลายทั่วโลก ทั้งนี้ ประโยชน์อาจไม่ได้เกิดจากการที่ยาไปลดไขมันไม่ดีโดดๆ พบว่าอาจยังมีผลดีต่อการช่วยการทำงานของหลอดเลือด และมีฤทธิ์ต้านการอักเสบ (แต่ไม่ใช่ยาแก้อักเสบฆ่าเชื้อนะครับ) ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่งที่สำคัญในการเกิดเส้นเลือดตีบ ยา Statin จัดเป็นสุดยอดของการค้นคว้า และนำมาใช้ป้องกันโรคของเส้นเลือดตั้งแต่ก่อนเกิดโรค และใช้ในการป้องกันการเกิดซ้ำได้อีก   ในปี ค.ศ. 1976 หนุ่มน้อยนักวิทยาศาสตร์ ชื่อ Akira Endo และคณะเป็นผู้ค้นพบยาในกลุ่ม Statin ซึ่งมีฤทธิ์ยับยั้งการสร้าง cholesterol จากสารตั้งต้น คือ Acetyl-coenzyme A งานของ Endo เริ่มตั้งแต่ปี ค.ศ. 1971 ที่บริษัท Sankyo Pharmaceutical ในกรุงโตเกียว Endo เริ่มงานโดยการวิเคราะห์สารที่ผลิตจากเชื้อรามากกว่า 6,000 ชนิด หลังจากผ่านไป 2 ปี จึงสามารถพบว่า รา Penicillium citrinum สร้างสารที่มีชื่อว่า ML-236 B ซึ่งสารนี้ยับยั้งการรวมตัวของ acetate เข้าไปใน cholesterol ดังนั้น จึงสามารถลดการสังเคราะห์ cholesterol ได้ถึง 50% และเกิดจากการยับยั้ง HMG-CoA reductase  
Endo และคณะได้ทำการพิสูจน์ประสิทธิภาพในสัตว์ทดลอง และได้รับการยืนยันว่าได้ผลจริงในคน ทั้งในการลดไขมันเสียในเลือด และช่วยป้องกันโรคไม่น้อยกว่าร้อยละ 20-30 ทั้งในผู้ชายและผู้หญิง และแม้กระทั่งผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานด้วย และนี่คือ ที่มาว่าทำไมแม้ผู้ป่วยที่มีเส้นเลือดตีบในสมองหรือหัวใจ แม้มีไขมันสูงไม่มากก็ยังคงได้รับประโยชน์จากการใช้ยากลุ่มนี้ Endo ได้รับรางวัล Albert Lasker Clinical Medical Research ซึ่งมีเกียรติเทียบเท่ารางวัลโนเบล ในปี ค.ศ. 2008 (Steinberg วารสารนิวอิงแลนด์ เดือน ต.ค. 2008)
การศึกษาในคนปกติที่ไขมันไม่สูง แต่มีตัวชี้วัดการอักเสบ ที่เรียกว่า C-reactive protein สูง เมื่อใช้ยา Rosuvastatin ก็สามารถป้องกันไม่ให้เกิดโรคเส้นเลือดตีบได้ เป็นการพิสูจน์ว่า Statin มีสรรพคุณทั้งทางตรง (ลดไขมันเสียในเลือด) ทางอ้อม (ช่วยเส้นเลือดและลดการอักเสบ) (Hlatky วารสารนิวอิงแลนด์ เดือน พ.ย. 2008) และอาจเป็นข้ออธิบายว่าทำไมยาลดไขมัน Ezetimibe (ชื่อการค้า Ezetrol) ซึ่งออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการดูดซึมของ cholesterol ทางลำไส้ อาจไม่เก่งนัก
การศึกษาในกลุ่มที่มีไขมันสูง แบบกรรมพันธุ์ ซึ่งแม้แต่ยาไขมัน Statin ก็ยังลดไขมันเสียได้ไม่มาก เมื่อใช้ร่วมกับยา Ezetimibe และทำการวัดความหนาตัวของเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงสมองและขา กลับไม่พบว่าการใช้ยาทั้ง 2 ตัวคู่กันดีกว่ายา Simvastatin ตัวเดียว ทั้งๆ ที่ระดับไขมันเสียลดลงได้อย่างมากมาย (Kastelein และคณะ วารสารนิวอิงแลนด์ เดือน เม.ย. 2008) และยังไม่ได้ผลในการป้องกันการเกิดลิ้นหัวใจตีบ (aortic stenosis) ซึ่งไขมันสูงเป็นปัจจัยร่วมกับกรรมพันธุ์ ความดันเลือดสูง เบาหวาน บุหรี่ (Otto วารสารนิวอิงแลนด์ ก.ย. 2008) และเป็นที่มาว่าในปัจจุบัน การใช้ยาลดไขมันต้องคำนึงถึงผลของการลดไขมันและผลลัพธ์ที่ได้ในผู้ป่วยว่า ได้ประโยชน์จริงหรือไม่ คือ เกิดโรคน้อย ตายน้อย เข้าโรงพยาบาลน้อยลง (Greg Brown และ Taylor วารสารนิวอิงแลนด์ เม.ย. 2008)
ยาลดไขมันในเลือดอื่น นอกจากกลุ่ม Statin ที่มีสรรพคุณที่ว่าแต่น้อยกว่า และผลข้างเคียงมากกว่า ได้แก่ Nicotinic acid ยากลุ่ม Fibrates ยาจับน้ำดี bile acid sequestrant อาทิเช่น Cholestyramine นอกจากนั้น สิ่งที่ยังน่ากังวลสำหรับ Ezetimibe คือ การที่พบว่าผู้ใช้ยามีโอกาสเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก มะเร็งในทางเดินอาหาร และที่ผิวหนัง (Drazen และคณะวารสารนิวอิงแลนด์ ก.ย. 2008) แต่ยังเป็นข้อถกเถียงว่าการเกิดมะเร็งเกี่ยวกันกับการใช้ Ezetimibe หรือไม่ (Peto และคณะ วารสารนิวอิงแลนด์ ก.ย. 2008)

จะอย่างไรก็ตาม จากข้อมูลหลักฐานดังกล่าวยังไม่สนับสนุนการใช้ Ezetimibe มากนัก แม้ว่าจะเก่งขึ้นในการลดไขมันเสียก็ตาม ยังต้องรอการศึกษาในอนาคตซึ่งจะเสร็จสิ้นในปี ศ.ศ. 2012 (สำนักกรรมการอาหารและยาสหรัฐ ม.ค. 2009)

บทนี้ยาวมากเป็นพิเศษครับ แต่เกี่ยวพันกับยาที่มีผู้ใช้มากเป็นอันดับต้นๆ ทั่วโลก อาจใช้โดยไม่ระวังและปัญหาอาจเกี่ยวกันกับโรคประจำตัวที่มีอยู่แล้ว อาทิเช่น ไต ตับ หรือใช้ยากลุ่มอื่นๆ ร่วมอยู่แล้ว และการที่คนไทยอาจมีดวงไม่ดีจนมีอุบัติการณ์ของการเกิดผลแทรกซ้อนทางกล้าม เนื้อ และอาจรวมถึงตับมากกว่าฝรั่ง

ข้อดีของยากลุ่มนี้ในการควบคุมโรคมีมาก จนขณะนี้ บริษัทยาในสหรัฐได้เสนอให้มีการขายโดยไม่ต้องมีการควบคุม ไม่ต้องมีใบสั่งแพทย์ แต่ยังเป็นข้อถกเถียงถึงข้อดี ข้อเสีย (Tinetti วารสารนิวอิงแลนด์ มิ.ย. 2008) ในประเทศเรา หาซื้อยาเองได้แทบทุกชนิด แม้โดยทั่วไปในบ้านเราก็ไม่ได้มีผู้ซื้อยากลุ่มนี้กินเอง มักเริ่มเมื่อตรวจพบและแพทย์สั่งแล้ว ปัญหามักเป็นว่าผู้มีโรคนี้แอบแฝงไม่ได้รับการวินิจฉัย ควบคุม รู้ว่าเป็นแล้วซื้อกินต่อเอง ไม่ได้ปรับให้ขนาดเหมาะสม กินไม่ต่อเนื่อง เพราะไม่มีอาการ ถ้าเกิดอาการไม่พึงประสงค์ก็กินต่อๆ ไปจนรุนแรง เพราะไม่ได้ติดตามผล ซื้อยาอื่นที่ไม่ควรใช้ร่วมกันมากินเอง

จากคำบอกเล่าของเพื่อน หรือจากโฆษณาว่าดีอย่างเดียว โดยไม่ได้ระมัดระวังในข้อควรระวังอื่นๆ อีก แล้วยาก็มาตีกัน ที่สำคัญ ต้องไม่ลืมว่าการควบคุมไขมันในเลือดไม่ได้เริ่มจากยา การรักษาสุขภาพต้องมาก่อน ได้แก่ การออกกำลังกายเพิ่มขึ้น การเลือกกินอาหารที่เหมาะสม การดื่มพอดีๆ (แม้เขาว่าให้เหล้า=แช่ง แต่ดื่มพอเหมาะรักษาเส้นเลือดจริงๆ) บังเอิญที่ว่า พูดง่ายทำยาก คนเลยเลือกกินยา

และสุดท้าย ถ้าคิดจะซื้ออาหารเสริม เครื่องดื่มสุขภาพ อย่าเชื่อคำโฆษณา เพราะถ้าดีจริงคงไม่มีคนเป็นโรค และเขาไม่เอาขึ้นทะเบียนเป็นยาเพราะอาหารเสริมหรือสมุนไพรขายง่ายกว่าเยอะ ปราศจากกฎระเบียบ และเราก็มักรู้สึกว่าไม่ใช่ยาไม่น่าเป็นไร แถมแพงกว่ายาตั้งเยอะ คนซื้อกลับไม่บ่น

สุดท้ายของสุดท้ายฝากเรียนว่า บทความที่เขียนในกรุงเทพธุรกิจทั้งหมด และในที่อื่นๆ สามารถสืบค้นได้ที่ www.cueid.org ครับ ขอให้ปลอดภัย และโชคดีปีกระทิงไฟด้วยครับ

ข้อมูล : ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา fmedthm@gmail.com www.cueid.org จาก กรุงเทพธุรกิจออนไลน์ 29 มกราคม 2552